УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227)
АНКЕТА

	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому

Квалификация по диплому		
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)		
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)		
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  
(фамилия, имя, отчество,

с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

18. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта  
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

21. ИНН (если имеется)  

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе  автоматизированную обработку) согласен (согласна).
“		”		20		 г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

“		”		20		 г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)	

Образец заполнения

А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)

Место для

фотографии
	
1.	Фамилия     	Иванова
         Имя           	   Нина
         Отчество      Петровна

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли 
	Фамилию, имя и отчество не изменяла;
(Фамилия Иванова изменена на Соколову 20.08.1980 отделом ЗАГСа г. Владимира в связи с регистрацией брака.
Фамилия Соколова изменена на Иванову 05.10. 1982 отделом ЗАГСа г. Владимира в связи с расторжением брака. 
 (Имя и отчество не изменяла).	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
	31 декабря 1960 года, 
село  Ивантеевка Киржачского района Владимирской области   	
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации;
В 1997 году гражданство Республики Казахстан сменила на Российское гражданство, в связи с переездом на жительство в Россию.  	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

	Высшее:
 1. 1981 г. - Владимирский политехнический колледж, диплом серии АВ № 109486;
2)  2001 г. - Владимирский институт бизнеса, диплом серии ВН  № 106829	
Направление подготовки или специальность по диплому

	1) приборостроение;
2) юриспруденция	
Квалификация по диплому
	1) инженер;
2) юрист	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)	Послевузовского образования не имею;
(Окончила аспирантуру в 2004 году в Челябинском государственном университете)	
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Ученой степени, ученого звания не имею;
(Имею ученую степень кандидата юридических наук, ученое звание доцент) 	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею;
(Иностранными языками не владею. Свободно владею украинским языком)

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)	Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 1 класса (приказ Федеральной налоговой службы от 01.09.2005  № САЭ-3-15/89;
(Не имею)	
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)	Судима не была	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имею;
(Имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения формы __________ с 01.09. 1982 года) 	

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
09.1981	07.1992	Инженер научно-исследовательского комплекса 	Челябинская область,	
		научно-исследовательского института	г. Энск, ул. Ленина, 1	
		приборостроения		
07.1992	05.1997	Инженер-конструктор станкостроительного	Казахская ССР,	
		завода г. Алма-Ата Казахской ССР	г. Алма-Ата	
01.1998	09.1999	Государственный налоговый инспектор 
Государственная налоговая инспекция по Еланскому району Челябинской области	Челябинская область,
Еланский район,
ул. 1-го мая, 25	

				
09.1999	11.2004	Старший государственный налоговый инспектор, главный государственный налоговый инспектор Инспекции Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Еланскому району Челябинской области	Челябинская область,
Еланский  район,
ул. 1-го мая, 25	

				

11.2004	Н/время	Начальник отдела Межрайонной инспекции 	Челябинская область,	
		Федеральной налоговой службы № 1  по	Еланский район,	
		Челябинской области	ул. 1-го мая, 25	

				

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия: 
1)	Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею;
(Государственных наград не имею. В 2003 году награждена ведомственным знаком 
отличия «Отличник Министерства Российской Федерации по налогам и сборам»).

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их  прежние фамилию, имя, отчество.

Степень
родства	
Фамилия, имя, отчество	
Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
Отец	Петров 	10.10.1941   	Умер в 1999 году -	похоронен 	
	Петр	с. Малиновка	с. Малиновка	Ключевского  района	
	Николаевич	Ключевского района	Воронежской	области	
		Воронежской области			

Мать	Петрова	01.01.1940	Пенсионерка	г. Воронеж,	
	(Яковлева)	с. Малиновка		ул. Ленина,	
	Нина Ивановна	Ключевского района		д.30, кв. 57	
		Воронежской области			

Сестра	Симонова	20.06.1968	Учитель начальных	г. Воронеж,	
	(Петрова)	с. Малиновка	классов средней	ул. Ленина,	
	Анна	Ключевского района	школы № 1	д.30, кв. 57	
	Петровна	Воронежской области			

Дочь	Беккер	08.03.1981	Воспитатель	г. Челябинск,	
	(Соколова)	г. Алма-Ата	детского сада № 43	ул. Мира,	
	Елена	Казахской ССР		д. 25, кв.65	
	Ивановна				
					
Сын	Иванов	21.08.1986	Студент 	г. Челябинск,	
	Николай 
Игоревич	с. Елань, Камышловского района, Челябинской области	государственного университета	ул. Пехотная, д. 15, общежитие	
					
Муж	Иванов	03.04.1960	Предприниматель	Челябинская обл.	
	Игорь	г. Челябинск		Камышловский  район, с. Елань	
	Сергеевич			ул. Садовая,	
				д. 1, кв. 16	
					
Бывший 	Соколов	01.01.1955	Брак расторгнут в	1982 году.	
муж	Иван	г. Воронеж	Сведений о бывшем 	муже не имею. Связи	
	Андреевич		с ним не поддерживаю		

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство: 
Близких родственников, постоянно поживающих за границей не имею. Дочь Беккер Е.И. оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в Германию.
_______________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью): 
В 1978 году по туристической путевке была в Италии._____________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание Невоеннообязанная_________________________
______________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 454000, Челябинская область, Камышловский  район, с. Елань, ул.Садовая, д. 1, кв. 16. Дата регистрации по указанному адресу  «18»  февраля  2001г._______________________________________________________
Фактически проживаю по тому же адресу.______________________________________________________
Домашний телефон 2-15-15, рабочий 3-55-55______________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий: паспорт гражданина Российской Федерации 7402  544206 ОВД Камышловского  района Челябинской области (код подразделения 042-076) выдан 10.01.2004___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта  не имею
_______________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
023-562-456-01_______________________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется)  743025846552___________________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе):
 Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведении в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«____» ___________ 20 ___ г.                                                                  	Подпись _________________

М.П.	Фотография и данные трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого
 лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, 
документам об образовании и воинской службе	

«____» ___________ 20 ___ г.                                   ________________________________________                                                                                              							(подпись, фамилия работника кадровой службы)